L’odontoiatria in Italia, Cenerentola del Servizio Sanitario Nazionale

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Riccardo Donato

Marketing & communication manager
PM - Senior

Cosa e come possiamo fare meglio?

Nell’ottobre 2022 il Consiglio Superiore di Sanità del Ministero della Salute ha pubblicato uno studio intitolato: Revisione dell’accesso alle cure odontoiatriche nel SSN. I dati non sono freschissimi, ma la situazione oggi è pressoché immutata e si tratta di un documento molto dettagliato che esamina l’offerta e la domanda dell’odontoiatria in Italia e fotografa almeno tre grandi problemi sociali relativi a questa branca della sanità:

  1. un intervento quasi inesistente del SSN nazionale riguardo le cure odontoiatriche: nel 2021, contro i 7.810,0 milioni di euro spesi dalle famiglie, solo 84,6 sono stati a carico del SSN (un microscopico 1,1% della spesa totale). Di fatto, la spesa privata per servizi odontoiatrici rappresenta, assieme a quella per l’acquisto di prodotti farmaceutici, la principale componente del paniere delle spese sanitarie private delle famiglie, che ammonta a oltre 40 miliardi di euro;

  1. una distribuzione non equa fra i cittadini di quel poco sostegno economico erogato dal SSN. Nel Grafico 1 (popolazione dai 15 anni in su), si rileva che esiste pochissima differenza fra quanti cittadini più poveri (83,8%) e quanti cittadini più ricchi (85,4%) hanno pagato interamente di tasca propria le cure odontoiatriche ricevute.

  1. per le famiglie più povere questo comporta rinunce certamente più elevate che per le famiglie più ricche, quando non addirittura rinuncia alle cure (vedi Grafico 2).

Come funziona l’accesso al SSN per cure odontoiatriche

L’accesso alle cure odontoiatriche a carico del SSN è normato da:

  • un criterio di età, da 0 a 14 anni, che prevede programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva con lo scopo di consentire diagnosi precoci delle patologie orali.

Le prestazioni erogabili sono:

  • visita odontoiatrica, senza limitazione di frequenza, comprensiva di radiografia endorale e eventuale rimozione di corpo estraneo
  • altre prestazioni cui è associata la condizione di erogabilità “0-14 anni”: estrazioni, interventi di chirurgia parodontale e ricostruttiva, ablazione del tartaro, incappucciamento indiretto della polpa, trattamenti ortodontici (limitatamente ai minori con patologie ortognatodontiche a maggior rischio che versano in condizioni di vulnerabilità sanitaria e/o sociale), ecc.
  • un criterio di vulnerabilità sanitaria, cioè persone affette da gravi patologie, le cui condizioni di salute possono essere gravemente pregiudicate da una patologia odontoiatrica concomitante (definito criterio discendente).


Cinque casi:

  1. pazienti in attesa di trapianto e post- trapianto (escluso trapianto di cornea)
  2. pazienti con stati di immunodeficienza grave
  3. pazienti con cardiopatie congenite cianogene
  4. pazienti con patologie oncologiche ed ematologiche in età evolutiva e adulta in trattamento con radioterapia o chemioterapia o comunque a rischio di severe complicanze infettive
  5. pazienti con emofilia grave o altre gravi patologie dell’emocoagulazione congenite, acquisite o iatrogene.


A questi soggetti devono essere garantite tutte le prestazioni odontoiatriche incluse nel nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale, con l’esclusione dei manufatti protesici e degli interventi di tipo estetico.

Le persone affetti da altre patologie alle quali sono frequentemente o sempre associate complicanze di natura odontoiatrica (definito criterio ascendente), possono accedere alle cure odontoiatriche solo se la condizione patologica risulta associata ad una concomitante condizione di vulnerabilità sociale.

  • un criterio di vulnerabilità sociale, riguarda persone alle quali la condizione di svantaggio sociale ed economico impedisce, in funzione dell’elevato costo presso le strutture private, l’accesso alle cure odontoiatriche.


Sono state individuate tre distinte situazioni:

  1. situazioni di esclusione sociale (indigenza)
  2. situazioni di povertà
  3. situazioni di reddito medio/basso.


La scelta degli strumenti per valutare la condizione socio-economica (ad esempio indicatore ISEE o altri) e selezionare le fasce di popolazione in condizione di vulnerabilità sociale è demandata alle Regioni e alle Province autonome.

Secondo l’allegato 4 del DPCM 12 gennaio 2017, ai soggetti riconosciuti in condizioni di vulnerabilità sociale devono essere almeno garantite:

  • visita odontoiatrica
  • estrazioni dentarie
  • otturazioni e terapie canalari
  • ablazione del tartaro
  • applicazione di protesi rimovibili (escluso il manufatto protesico)
  • applicazione di apparecchi ortodontici ai soggetti 0-14 anni con indice IOTN = 4° o 5° (escluso il costo del manufatto)
  • apicificazione ai soggetti 0-14 anni
  • un criterio universalista secondo il quale, a tutti i cittadini non rientranti nei primi due gruppi, sono comunque garantite le prestazioni riportate nell’allegato 4 DPCM 12 gennaio 2017 cui è associata la condizione di erogabilità alla “generalità della popolazione” e cioè:
  • visita odontoiatrica: anche al fine della diagnosi precoce di patologie neoplastiche del cavo orale
  • trattamento immediato delle urgenze odontostomatologiche (con accesso diretto): per il trattamento delle infezioni acute, emorragie, dolore acuto, (compresa pulpotomia, molaggio di irregolarità smalto-dentinali conseguente a fratture).


Di fatto, oltre a quelle già citate, questo sistema genera diverse altre aree di criticità:

  • esistono numerose situazioni in cui rimangono escluse fasce di popolazione socialmente fragili (e che non rientrano nei limiti ISEE) o che, semplicemente, non possono avere l’ISEE (per esempio, i cittadini stranieri non regolari) e sarebbe quindi opportuno rivedere ed eventualmente integrare gli attuali criteri di individuazione della condizione di “vulnerabilità sanitaria” e “vulnerabilità sociale” dei cittadini anche valutando l’opportunità di aumentare il numero dei codici di esenzione che possano accedere ai LEA odontoiatrici (Livelli di Servizio Essenziali),
  • permangono forti disomogeneità territoriali fra nord, centro, sud e isole (vedi Grafico 3),
  • una quota parte delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale odontoiatrica e di assistenza protesica risultano superate rispetto alle nuove acquisizioni scientifiche e all’evoluzione tecnologica (ad esempio tutte le tecniche e materiali dell’implantologia),
  • i costi dei manufatti protesici/ortodontici sono totalmente esclusi dall’elenco dei LEA odontoiatrici rimanendo di fatto, totalmente a carico al cittadino (interessando tra l’altro categorie fragili come gli over 65 e i pazienti oncologici,
  • le donne in gravidanza, pur senza limiti di reddito, possono accedere solo all’ablazione del tartaro e all’insegnamento dell’igiene orale,
  • oltre ad una generalizzata carenza di programmi di promozione della salute orale, sono pochi i cittadini che, pur avendone diritto, sono a conoscenza della sussistenza dei LEA odontoiatrici e delle sopra elencate possibilità; campagne di comunicazione e di sensibilizzazione indirizzate alle categorie più fragili sarebbero quindi tanto opportune quanto necessarie.

Proposte per aumentare la copertura del SSN per le cure odontoiatriche

A chiusura dello studio citato troviamo tre possibili scenari per erogare una maggiore copertura.

Proposta nr 1: più equità per i più deboli per la spesa odontoiatrica complessiva.

Dai dati ISTAT 2021:

  • famiglie in povertà assoluta[1] 7,5% (con punte del 10,8% al sud)
  • individui in povertà assoluta 9,4% (13,2% nelle regioni meridionali)
  • famiglie in povertà relativa[2] 11% (con punte del 22,4% nelle isole)
  • individui in povertà relativa 14,8% (27,3% nelle isole)


A fronte di una povertà assoluta che interessa quasi il 10% dei residenti, è necessario che i sistemi sanitari pubblici si facciano carico, per questi individui, di una quota analoga della attuale spesa odontoiatrica complessiva e allarghino i criteri e le condizioni di erogabilità previsti dai LEA per l’accesso alle prestazioni.

Il costo previsto per questa operazione è di 800 milioni di euro

Proposta nr 2: più equità per i più deboli azzerando per loro il costo dei manufatti protesici e ortodontici.

Le due categorie che più necessitano di manufatti protesici e ortodontici, sono composte da soggetti con età inferiore a 14 anni e superiore ai 75 anni.

Intervenendo anche in questo caso sulla base di un principio di equità verso la percentuale di coloro che vivono in povertà assoluta, il 14,2% dei bambini sotto i 17 anni e il 5,3% degli individui sopra i 65 anni, una spesa aggiuntiva fra i 200 e i 300 milioni di euro coprirebbe i bisogni di questi gruppi di svantaggiati.

Proposta nr 3: più equità per i più deboli prevedendo una graduale estensione delle attuali condizioni di erogabilità agli stessi soggetti della proposta nr. 2 (individui sotto i 14 anni e sopra i 65 che vivono in condizioni di povertà assoluta).

Per garantire a questi soggetti un’assistenza odontoiatrica pubblica almeno assimilabile (in termini di frequenza di consumo e quota di prestazioni tra circuiti pubblici e privati) ad altre aree dell’assistenza ambulatoriale che per caratteristiche sono attualmente soggette ad ampio ricorso dei canali di finanziamento e produzione privata, si tratterebbe di stanziare un ammontare aggiuntivo pari dalle 3 alle 5 volte rispetto a quanto attualmente disponibile, ovvero tra i 170 e i 340 milioni di euro.

Aggiungiamo, come nostro piccolissimo suggerimento, che per garantire la capacità di assistenza necessaria per fare fronte alla nuova richiesta che queste proposte porterebbero, il modello dell’odontoiatria ospedaliera (service privati a servizio del pubblico in condizioni di accreditamento sanitario e stretto controllo delle organizzazioni deputate) sarebbe una soluzione che non solo eleverebbe il livello di qualità e affidabilità delle cure odontoiatriche, ma assicurerebbe al SSN un risparmio significativo.

Riusciranno istituzioni e politici a compiere questi passi (o altri ispirati dagli stessi obiettivi e criteri), e rendere i principi fondanti il SSN di universalità ed equità, oggi assenti nelle cure odontoiatriche, almeno appena riscontrabili in questa branca cenerentola? Tu che ne pensi?

[1] Famiglie o individui la cui spesa per beni e servizi è inferiore a quella di un paniere standard definito “essenziale”

[2] Condizione che si verifica quando la spesa standardizzata di una famiglia di due componenti è inferiore alla spesa media pro capite

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HIGHLIGHTS DELL’ARTICOLO

  • Nell’ambito del SSN, l’odontoiatria non rispetta nessuno dei principi fondanti di universalità ed equità delle cure.

  • Nella quasi assenza del SSN nell’ambito delle cure odontoiatriche, quel poco che viene erogato non tiene in nessun modo conto della disparità di possibilità dei pazienti.

  • Con una spesa tutto sommato contenuta e l’introduzione di criteri di maggiore equità, si potrebbero soddisfare una buona parte dei bisogni di cure odontoiatriche degli ultimi.

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